Format Antenatal Care

ASUHAN MANAJEMEN KEBIDANAN

PADA IBU HAMIL

Anamnesa      

Tanggal                       :                                                                                   Pukul :

Tempat pemeriksaan   : BPS Meli Andria, Amd.Keb

I.    PENGUMPULAN DATA

1.      Identitas/Biodata

Nama ibu            :                                               Nama suami    :

Umur                  :                                               Umur               :

Agama                :                                               Agama             :

Pendidikan         :                                               Pendidikan      :

Pekerjaan            :                                               Pekerjaan         :

Suku/Bangsa      :                                               Suku/Bangsa   :

2.      Data Subjektif

Keluhan Utama

1.      Riwayat Menstruasi

HPHT           :

TP                 :

Lamanya      :

Siklus           :

Konsistensi   :

2.      Riwayat Hamil ini

TT1   :                                   TT2      :

Kontrasepsi yang pernah digunakan            :

Keluhan                                                        :

Pergerakan fetus pertama kali                      :

Frequensi 24 jam terakhir                             :

Pengeluaran pervaginam

Darah lendir      :

Air ketuban       :

Lendir               :

3.      Riwayat Kesehatan

DM, jantung, hipertensi, TBC, epelepsi, penyakit DHF, ginjal       :

Perilaku kesehatan

Pengguna alkohol, obat-obatan/jamu, merokok, makan sirih  :

Personal hiegien            :

Kesehatan keluarga  :

Penyakit keturunan  :

4.      Riwayat Kehamilan Persalinan yang Lalu

No

Tgl/thn persalinan

Tempat bersalin

Usia kehamilan

Jenis persalinan

penolong

komplikasi

bayi

ket

ibu

anak

JK

BB

PB

keadaan

5.      Aktifitas Sehari-hari

Pekerjaan                              :

Pola makan dan minum

Makan                               :

Minum                               :

Ngidam                             :

Pantangan terhadap makanan       :

Pola istirahat dan tidur                     :

Pola eliminasi

BAB          :

BAK         :

Pola seksualitas                                :

6.      Riwayat Sosial Ekonomi

Status perkawinan                :

Perkawinan ke                      :

Lama perkawinan                 :

Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan dan nifas  :

Penghasilan                          :

Apakah kehamilan ini direncanakan  :

Jenis kelamin yang diharapkan           :

7.      Psikologi                                             :

3.      Data Objektif

1.      Pemeriksaan fisik

a.       Keadaan umum

Kesadaran                        :

Emosional                        :

b.      Tanda-tanda vital

TD           :                       Pernapasan      :

Nadi         :                       Suhu                :

c.       Tinggi badan                                :

BB sebelum hamil                       :

Kenaikan BB selama hamil         :

d.      Muka                               :

e.       Mata

Kelopak mata                  :

Konjungtiva                     :

Sklera                               :

f.       Hidung                            :

g.      Telinga                             :

h.      Mulut dan gigi

Lidah                               :

Gigi                                  :

i.        Leher                               :

j.        Dada

Jantung                            :

Paru                                 :

Payudara

Pembesaran                 :

Areola                         :

Pengeluaran                 :

Putting susu                :

Kebersihan                  :

Rasa nyeri                   :

k.      Abdomen

Inspeksi

Pembesaran                 :

Benjolan                      :

Bekas luka operasi      :

Palpasi uterus

Leophold I      :

Leophold II     :

Leophold III   :

Leophold IV   :

Fetus

Letak               :

Pergerakan      :

TBJ                  :

Auskultasi

DJJ                       :

Frequensi             :

Puctum maximum            :

Konsistensi uterus           :

Kandung kemih   :

l.        Punggung dan pinggang

Posisi tulang belakang     :

Pinggang (nyeri tekuk)    :

m.    Extremitas

Atas

Oedema                                   :

Kekakuan otot & sendi           :

Kemerahan                              :

Bawah

Oedema                                   :

Kekakuan otot & sendi           :

Kemerahan                              :

Varice                                      :

Reflek patela                           :

2.      Pemeriksaan kebidanan

a.        Anogenitalia

Perineum               :

Vulva vagina

Warna        :

Luka          :

Fistula       :

Varices      :

Pengeluaran pervaginam

Warna                                :

Kelenjar bartholini            :

Anus                                  :

b.      Pemeriksaan dalam           :

3.      Pemeriksaan Lab

Darah  :

Urine   :

II.    IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH, KEBUTUHAN

Diagnosa                 :  ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Masalah                  : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kebutuhan              : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

III. IDENTIFIKASI DIAGNOS, MASASAH POTENSIAL

Diagnosa Potensial            : ………………………………….

Masalah Potensial             : ………………………………….

IV. IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA

……………………………………………

V.    PERENCANAAN

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pembimbing Akademik                                                                                        Mahasiswa

Rika Andriyani,SST                                                                                              Sri Alfitri

Bidan

Meli Andria,Amd.Keb